金文杰，天津静海静海华康妇科医院妇科...[详细]
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1925年德国学者HansHinselman发明了阴道镜，经过半个多世纪的发展，阴道镜已广泛应用于女性下生殖道病变的筛查，尤其在宫颈癌的预防中发挥着越来越重要的作用。因此，阴道镜检查技能也就成了妇产科医生的必修课。那么，今天就和大家聊聊阴道镜检查有哪些小技巧。
阴道镜检查适应证： 1.宫颈细胞学检查LSIL及以上、ASCUS伴高危型HPVDNA阳性或AGC者。 2.HPVDNA检测16或18型阳性者。 3.宫颈锥切术前确定切除范围。 4.妇科检查怀疑宫颈病变者。 5.可疑外阴、阴道上皮内瘤样病变，阴道腺病、阴道恶性肿瘤。 6.宫颈、阴道及外阴病变治疗后复查和评估。 检查的时间 阴道镜检查的最佳时间是月经干净后的3-4天内。如果必要，阴道镜检查也可以在月经期的任何时间内进行。 阴道镜检查的技巧 1.正确识别转化区：几乎所有的宫颈病变都发生在转化区内，如何鉴别转化区是妇产科医生必须掌握的基本功。转化区被分为三类：I型：转化区全部在宫颈口外，即整个转化区均可见（阴道镜检查为满意）。II型：转化区部分在宫颈管，但可见部分转化区。III型：转化区在颈管内看不见（即阴道镜检查为不满意）。 2.醋酸白试验：用3%的醋酸棉球浸湿宫颈表面，数秒后使宫颈柱状上皮肿胀、发白、呈葡萄状改变，鳞-柱交界处更清楚。上皮内癌时，细胞内含蛋白质较多，涂醋酸后蛋白质凝固，上皮发白。低度病变醋酸反应慢，消失快。相反，高度病变醋酸反应快，持续时间长约2-4分钟。 3.碘试验：用复方碘溶液棉球浸湿宫颈，富含糖原的成熟鳞状上皮细胞被碘染成棕褐色，称为碘试验阳性。柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，碘涂后不着色，称为碘试验阴性。 4.需要注意的是碘试验阳性的意义较大，说明为正常鳞状上皮，但阴性区不一定有问题，所以必须结合醋酸试验的结果判断。碘染色试验部分阳性时可能为部分成熟的化生上皮，也可能是CIN不染色与异型血管构图的结果。 5.正常鳞状上皮光滑呈粉红色，醋酸白试验不变色，碘试验阳性。正常柱状上皮醋酸白试验呈葡萄状，涂碘不着色。合并炎症时，血管增多、水肿、称为假性糜烂。 6.确定转化区内有无病变：转化区有正常和异常转化区两种，根据宫颈涂抹醋酸后上皮和血管的变化，确定正常转化区和异常转化区。 （1）正常转化区：可见平坦、光滑、粉红色的鳞状上皮和典型葡萄状结构的柱状上皮，或腺开口、纳氏囊肿、柱状上皮岛及舌状或指状突起的化生鳞状上皮，后者有轻度醋白反应。碘试验，鳞状上皮呈黑色或棕褐色，柱状上皮不着色或轻度染色，化生上皮可见部分着色。 （2）异常转化区：醋白上皮、点状血管和镶嵌是异常转化区最常见的图像。 ①醋白上皮菲薄，雪白或亮白，边界模糊或不规则呈羽毛状、指状、锯齿状等，表面光滑平坦，无血管或见细小点状血管或细小镶嵌，提示低度病变（HPV感染或CINI）。 ②醋白上皮致密浓厚，污浊不透明，灰白、牡蛎白或灰黄色等，边界清晰，表面隆起不规则，可呈云雾状、脑回状，醋白区可见粗大点状血管或粗大镶嵌，血管形状不一，间距不等，常为高度病变（CINII或CINIII）。 ③致密醋白上皮，边界清楚，表面隆起呈猪油状、脑回状甚至菜花、结节状，并伴有螺旋状、逗点状、废线头样或奇形怪状的异型血管等。多为早期浸润或可疑浸润癌的征象。碘试验不着色，可呈亮黄色、芥末黄或土黄色等。 7.腺上皮病变：原位腺癌和腺癌迄今尚无广为接受的阴道镜诊断标准，多数原位腺癌和早期腺癌是在检出CIN时偶然发现。可提示腺上皮病变的阴道镜下特征有：①柱状上皮绒毛上有致密的醋白上皮。②柱状上皮的醋白上皮呈芽状突起或乳头状隆起，表面不规则。③致密的醋白上皮上有多个异常增大、增多袖口状腺开口。④醋白上皮上有树枝状或根茎状或执笔状血管。⑤网状结构伴大量粘液是粘液腺癌的特有表现。 8.确定病变性质时需注意以下几点： ①把握醋酸作用和观察时间：约3-5分钟，因醋酸反应的高峰时间约2分钟。②病变大小：病变范围越广即所占宫颈的象限越多，表明病变越重。严的病变常延伸至颈管，甚至堵住宫口。③病变是否邻接鳞柱交界：高度CIN常与鳞柱交界相邻，低度CIN邻接或接近鳞柱交界，HPV感染病变大多远离鳞柱交界区。④阴道镜图像复杂多样，致密的醋白上皮内有粗大点状血管或镶嵌，所谓“三联症”图像的出现，提示高度CIN或早期浸润性癌。 9.活检要有一定的深度，包括上皮和间质，至少2-3mm。怀疑癌时，活检必须包括部分癌周围宫颈上皮。 10.细胞学持续可疑或阳性，阴道镜检无异常或鳞柱交界未见或整个转化区未见，应常规宫颈管搔刮术，必要时锥切。
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